1. ¿Cuándo comenzó a funcionar el Plan de Servicio de Salud del Seguro Familiar de Salud?
El Plan de Servicios de Salud inició el 1ero de Septiembre del 2007.
2. ¿Qué es el Plan De Servicios de Salud (PDSS)?
Son las Prestaciones de Servicios de Salud a brindar a los afiliados del Régimen Contributivo, producto del acuerdo firmado por todos los actores del sistema el 19 de diciembre del 2006, para entrar en vigencia el Seguro Familiar de Salud para el Régimen Contributivo, es considerado como una primera etapa de aplicación del Plan Básico de Salud (PBS). Inició su aplicación el primero (1ero.) de Septiembre del 2007.
3. ¿A cuáles personas cubre el Plan de Servicios de Salud del Seguro Familiar de Salud?
• El trabajador y/o trabajadora afiliado/a
• El pensionado del Régimen Contributivo, independientemente de su edad y estado de salud.
• El cónyuge del afiliado/a y del pensionado o a falta de éste el compañero/a de vida con quien haya mantenido una vida marital durante los tres años anteriores a su inscripción, o haya procreado hijos, siempre que ambos no tengan impedimento legal para el matrimonio.
• Los hijos/as menores de 18 años del afiliado/a.
• Los hijos del afiliado hasta 21 años cuando sean estudiantes.
• Los hijos/a discapacitados independientemente de su edad, que dependan del afiliado o del pensionado.
• En forma complementaria, podrán incluir a otros familiares que dependan del afiliado/a o pensionado/a siempre que el afiliado cubra el costo de su protección, ascendente a RD$483.33 por persona.
4. ¿Puedo afiliar a mis padres?
Sí, el Consejo Nacional de la Seguridad Social mediante la resolución 155-03 del 22 de febrero del año en curso, autorizó la inclusión de los padres de los afiliados a los beneficios del Plan de Servicios de salud, siempre que el afiliado cubra el costo total del per cápita por persona para su protección, el cual es el equivalente a RD$483.33 mensual.
5. ¿Cuál es el porcentaje del salario que pagará el afiliado y el empleador para el Plan de Servicios de Salud (PDSS)?
El afiliado pagará el (2.86%) y el empleador pagará el 6.67%.
6. ¿Si estoy afiliado a una ARS con mi mujer y tres niños cuánto debo pagar si gano RD$10,000.00?
Si usted gana RD$10,000.00 mensuales, debe pagar el 2.86% de su salario, lo que equivale a RD$286.00 y su empleador aportará el 6.67% de su salario, es decir, RD$667.00.
7. ¿Cuál es el tope de salario cotizable para el Seguro Familiar de Salud?
Hasta diez (10) salarios cotizables (RD$56,530.00), esto es: que si usted gana más de RD$49,000.00, sólo le descontarán hasta ese monto.
8. Qué beneficios comprende el Plan de Servicios de Salud del Seguro Familiar de Salud?
• Programas de promoción de la salud y prevención de enfermedades.
• Consultas.
• Servicio de Emergencia.
• Cirugía.
• Hospitalización clínica.
• Estudios diagnósticos de Imagen y Laboratorio.
• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos de Alto Costo.
(resonancia magnética, tomografía, cateterismo cardíaco, ERCP, etc.).
• Tratamiento de cáncer y otras enfermedades catastróficas.
• Servicios odontológicos básicos.
9. ¿Cuáles son los documentos que necesito para inscribirme e inscribir a mis familiares al Plan de Servicios de Salud?
• Acta de matrimonio o Declaración jurada de unión libre.
• Cédula de identidad y electoral (para los mayores de edad).
• Acta de nacimiento (para los menores de 18 años).
• Para los mayores con edades entre 18 y 21 años, certificación actualizada del centro de estudios correspondiente.
• Documentación de los padres si decides afiliarlos (Acta de nacimiento del afiliado que cubre el costo del Seguro).
• Formulario de afiliación (facilitado por la ARS elegida o el SENASA si le corresponde).
10. ¿Si me afilio por primera vez a una ARS, qué tiempo tengo que esperar para poder hacer uso de mi seguro?
Una vez el afiliado y su familia se inscriban a una ARS/SENASA, recibirán inmediatamente los servicios de emergencia, promoción y prevención, así como la atención al parto y sus consecuencia.
11. ¿Cuáles son los servicios con Gradualidad?
Son todos aquellos servicios que no entran de inmediato con el Plan de Servicios de Salud (PDSS), si no que irán incorporándose al catálogo para ir ampliando la oferta de servicios de salud.
12.¿Cuáles servicios se quedan para la gradualidad?
Algunos servicios odontológicos, diálisis y hemodiálisis peritoneal.
13. ¿Dónde conseguir las informaciones de las clínicas y centros de salud que me garantizará la ARS a la que estoy afiliado con mi familia?
Esta información debe solicitarla a la Administradora de Riesgos de Salud (ARS) a la cual esté afiliado.
14. ¿Puedo estar afiliado a dos ARS?
Ninguna persona podrá afiliarse a más de una ARS, aún cuando preste servicios a más de un empleador o realice otras actividades productivas. (Articulo 141 de la Ley 87-01)
15. ¿En cuál ARS me quedaré si laboro con más de un empleador y cotizo como titular en más de una ARS?
Se tomará en cuenta la ARS contratada por el empleador en la cual usted perciba mayor salario. En caso de que usted perciba el mismo salario en las dos ARS, es decir, un empate en monto salarial, se seleccionará una de estas ARS de manera aleatoria.
16. ¿Si mi esposa está en una ARS y yo estoy en otra cómo nos quedamos como familia en una sola?
Cuando los dos cónyuges o compañero de vida son afiliados cotizantes al SFS, sólo uno de ellos podrá constituirse en afiliado titular y deberán estar afiliado a la misma ARS/SENASA. El otro cónyuge o compañero de vida pasará a formar parte del núcleo familiar de aquel que haya sido elegido por ellos como afiliado titular.
La decisión tomada por el titular y su cónyuge o compañero de vida será formalizada a través de la ARS PRIVADA O SENASA seleccionada por ellos, la cual tramitará esta inscripción en la base de datos oficial del SDSS, manejada por la Empresa Procesadora de la Base de Datos/UNIPAGO.
17. ¿Qué es una ARS de Autogestión?
Las ARS de autogestión son aquellas entidades integradas por sus propios empleados y/o por trabajadores de un mismo sector, por ejemplo: ARS SEMMA (maestros), ARS FFAA (ejército, marina de guerra y fuerza aérea), ARS ISSPOL (policías), ARS CMD (médicos), ARS Reservas, ARS SEMUNASED (enfermeras), ARS Plan Salud (Banco Central), entre otras.
18. ¿Qué son los planes complementarios y qué cubren?
Son todos aquellos planes que constituyen modalidades no obligatorias de acceso a servicios de salud comercializado y Administrado por ARS y que no están incluidos en el Plan de Servicios de Salud (PDSS).
Todos los Planes Complementarios deberán estar debidamente registrados y aprobados por la SISALRIL y se contratarán a través de la ARS a la cual se esté afiliado. (Art.133. Ley 87-01)
19. ¿Si trabajo independiente, puedo contratar un Plan Voluntario o Independiente de Salud?
Sí, los Planes voluntarios o Independientes son todos aquellos tipos de planes individuales, familiares o colectivos de salud, diseñados y administrados hoy o en el futuro por la ARS/SENASA, con el objetivo de suplir coberturas de salud tanto en el país como en el exterior, a favor de las personas o núcleos familiares que no cotizan al Sistema Dominicano de Seguridad Social. Las personas afiliadas a estos planes no forman parte de la población registrada en nómina de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), por consiguiente no son parte ni del Régimen Subsidiado, ni tampoco del Régimen Contributivo en Salud.
20. ¿Si voy a una consulta donde un médico sea general o especialista, tengo que pagar diferencia?
Si, para recibir consultas ambulatorias del Plan de Servicios de Salud, usted pagará una cuota fija de RD$100.00, no debe pagar más de esa cantidad y usted la paga directamente al centro de salud donde recibió la atención.
En caso de que quieran cobrar más de RD$100.00, solicite un recibo como constancia, para luego reclamar ante la ARS a la que está afiliado/a o con la DIDA.
21. ¿Me cubrirá el Plan de Servicios de Salud medicamentos ambulatorios?
• Sí, el Plan de Servicios de Salud (PDSS), cubre RD$3,000.00 (Tres mil pesos) de medicamentos ambulatorios por afiliado por año.
• En caso de que cualquier médico que usted consulte sea general o especialista le haga una receta en el modelo establecido para recibir este beneficio, del costo de la misma cuando la solicite a través de una farmacia, usted pagará una diferencia (co-pago)del 30% (treinta por ciento) del costo del o los medicamentos, el otro 70% (setenta por ciento) lo cubre la ARS a la cual usted está afiliado.
• Por ejemplo si el costo de los medicamentos es RD$500.00 (quinientos pesos) usted sólo pagará RD$150.00 (ciento cincuenta pesos) y los otros RD$350.00 (trescientos cincuenta pesos) los paga el Sistema. Esta suma se le va descontando de los RD$3,000.00 aprobado por afiliado por año, o sea, que le quedaría en fondo RD$2,650.00.
22. ¿Qué es eso de Co-pago?
Es la diferencia a pagar por el afiliado y esta definida la cantidad en cada renglón del PDSS.
23. ¿Si estoy interno en un centro de salud tengo que pagar diferencia por los medicamentos?
Todos los medicamentos que les sean aplicados en caso de internamiento sus costos son asumidos por la ARS a la cual usted y sus dependientes estén afiliados, por consiguiente dicho afiliado no debe pagar ningún tipo de diferencia. Esto aplica para los medicamentos aprobados por la SISALRIL los cuales están publicados en su página.
24. ¿Qué debo hacer cuando se incluye un medicamento no cubierto por el Plan de Servicios de Salud (PDSS)?
Sólo se cubren los medicamentos incluidos en el cuadro básico, de lo contrario el afiliado tendrá que pagar el total del costo del medicamento. Para indicar un medicamento que no esté en el cuadro básico, el médico deberá justificar la contraindicación del uso de cualquier medicamento del cuadro básico.
25. ¿Es cierto que no puedo ir a mi médico especialista?
Usted puede ir a su médico especialista, si su caso lo amerita. En salud la atención tiene tres niveles o pisos, en el primero se resuelven el 80% de los casos, es la puerta de entrada al sistema, usted acude a un centro del primer nivel, si el médico considera, lo refiere al especialista, si el de su preferencia está en la red de prestadores de su ARS, usted solicita que se refiera allá. Pero si no es necesario no será referido, pero usted puede ir por cuenta propia y asumir el costo.
26. ¿Que son las ARS y qué diferencias existen entre ellas?
Las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), son entidades públicas, privadas o mixtas, con patrimonio propio y personería jurídica, autorizada por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), para asumir y administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud a una determinada cantidad de afiliados y beneficiarios, mediante un pago per cápita previamente establecido por el Consejo Nacional de la Seguridad Social de acuerdo a la Ley 87-01.
27. ¿Es obligatorio que los empleados del Estado pasen al SeNaSa?
En su párrafo 1, el Artículo 31 de la ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) establece lo siguiente: párrafo I.- El Seguro Nacional de Salud tendrá a su cargo: a) todos los empleados del Estado y las instituciones autónomas o descentralizadas y sus familiares, al momento de entrar en vigencia la presente Ley, excepto aquellas que tengan contrato de Seguro hasta su vencimiento; y las que tengan seguro de autogestión o puedan crearlo o en los próximos tres años, después de promulgarse esta ley.
28. ¿Cuáles empleados del Estado no están obligados a afiliarse al SeNaSa?
Los que pertenecen a un seguro de autogestión creado antes o tres años después de haber sido promulgada la Ley. Por ejemplo, en ese orden no están obligados a afiliarse los maestros, porque ellos tienen el SEMMA; ni los médicos, porque tienen el seguro del Colegio Médico Dominicano.
29. ¿Los empleados del Estado Afiliados al SeNaSa recibirán su asistencia médica en hospitales públicos?
La Ley 87-01 obliga al SeNaSa a contratar prestadores privados para los empleados del Estado, y para los empleados de las empresas privadas que así lo eligieran. El art.31, en su párrafo IV, expresa: Párrafo IV.- Los afiliados al Seguro Nacional de Salud que pertenezcan a los regímenes Contributivo y Contributivo Subsidiado podrán ejercer el derecho de libre elección de los prestadores de Servicios de Salud (PSS).
30. ¿Tiene contratados el SeNaSa las clínicas, laboratorios y centros diagnósticos privados que necesita para que los empleados del Estado reciban atención médica adecuada?
Para cumplir con este mandato legal, el SeNaSa tiene contratadas 115 clínicas privadas a nivel nacional los cuales cuentan con médicos contratados, 55 centros diagnósticos de imagen y laboratorios clínicos privados independientes, así como 55 centros odontológicos privados. Esto conforma en la actualidad una red de 225 prestadores privados de servicios de salud para los afiliados de SeNaSa en el Régimen Contributivo, además SeNaSa cuenta con 1500 médicos contratados en la red privada.
31. ¿Dónde debo dirigirme en caso de tener una queja sobre un Centro de Salud?
Las no conformidades, inconvenientes o cualquier tipo de queja o trato inapropiado que reciba en cualquier Centro de Salud, deberá presentarla a la ARS que esté afiliado, entidad responsable de garantizar una atención de calidad, oportuna y satisfactoria.
32. ¿Si mi queja es sobre la ARS entonces que hago?
Acuda a la SISALRIL, entidad que regula y supervisa a las ARS o puede acudir a la DIDA.
33. ¿Cuáles son las funciones de la Superintendencia de Salud y riesgos Laborales (SISALRIL)?
• Representar al Estado Dominicano en “velar por el estricto cumplimiento la presente Ley 87-01 y sus normas complementarias.
• Supervisar la correcta aplicación de la Ley citada, los Reglamentos y resoluciones del CNSS en lo concerniente a las ARS.
• Autorizar el funcionamiento de las ARS.
• Proponer al CNSS el costo del PBS y sus componentes.
• Supervisar, controlar y evaluar el funcionamiento de las ARS.
• Fungir como árbitro conciliador ARS/PSS.
• Supervisar a la TSS y al PRISS.
• Proponer al CNSS la regulación de los aspectos no contemplados SFS y SRL.
• Disponer el examen de libros, cuentas y archivos de las ARS y SENASA.
• Imponer multas y sanciones.
• Entre otras, de acuerdo al artículo 176 de la Ley 87-01..
34. ¿Si soy empleado privado puedo estar inscrito en la ARS SENASA?
Su empleador tiene el derecho de hacer libre elección de la ARS que considere conveniente, de manera que si su empresa ha contratado a la ARS SENASA al momento de su ingreso como empleado, entonces usted será afiliado a dicha ARS.
35. ¿Si soy despedido de mi trabajo no tengo derecho a seguir utilizando los servicios de mi ARS?
El articulo 124 de la Ley 87-01 establece la conservación temporal del derecho a servicios de salud cuando el afiliado quede privado de un trabajo remunerado solicitara una evaluación de su situación, a fin de determinar en cual de los otros regimenes califica. Durante sesenta (60) días conservara, junto a sus dependientes, el derecho a prestaciones de salud en especie, sin disfrute de prestaciones en dinero.
36. ¿Si no cotizo porque no estoy en ningún empleo, por consiguiente no pertenezco al régimen contributivo ni al subsidiado, puedo contratar con una ARS para recibir cobertura de planes de salud para mi y mi núcleo familiar?
Si Puedo contratar con una ARS. La Resolución Administrativa No. 00110-2007 del 30/03/07 “Sobre Otros Planes de Salud Ofertados y Administrados por las ARS”, de la SISALRIL”, en su artículo 2 “Sobre Planes Voluntarios o Independientes”, establece: “Los Planes Voluntarios o Independientes son todos aquellos tipos de planes individuales, familiares o colectivos de salud, diseñados y administrados hoy o en el futuro por las ARS, con el objetivo de suplir coberturas de salud tanto en el país como en el exterior, a favor de las personas o núcleos familiares que no cotizan al Sistema Dominicano de Seguridad Social”.
